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豪利777现金官网:术 后 恶 心 呕 吐

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来源: 2017-02-14 14:37
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呕吐是一种复杂的发射性活动,也是机体的一种保护反应。恶心即紧迫欲吐,呕吐即胃和(或)小肠内容物经食管和口腔排出体外。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting ,PONV)使患者有不同程度不适感,医学知识匮乏的患者容易产生严重的心理负担,因此必须重视。术前、术后交代清楚,打消患者顾虑,及时发现及时处理,同时可避免医患间不必要的矛盾。


(一)、PONV是围术期的重要问题


据国内外统计住院手术患者约20%~37%发生术后恶心呕吐,大手术发生率达35%~50%,日间手术患者则为20%~80%。PONV主要发生在手术后24~48小时内,少数患者也可持续5天之久。


恶心呕吐严重者可导致水电解质和酸碱平衡紊乱、循环功能紊乱、吸入性肺炎、伤口裂开/内出血等,还导致无法口服药物、进食水,影响患者术后恢复,是延长日间手术患者住院时间的第二大因素(四大影响因素依次为术后困倦31%,PONV25%,心血管不良事件24%,剧烈疼痛22%)。


(二)、影响PONV发生率的因素


1.患者因素:①性别:女性发生率高于男性;②年龄:成年人发生率大于老人;③既往史:曾有PONV发生史。④吸烟:非吸烟者发生率高于吸烟者;⑤术前焦虑或胃瘫者发生率高;⑥肥胖者发生率高。


2.麻醉因素:麻醉药:术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率。


3.手术因素:①手术时间长(90~200分钟发生率增加10%~46%)。②胃肠道手术PONV发生率高于其他手术。


注意:①女性;②使用阿片类镇痛药;③非吸烟;④有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为:无以上四种情况者发生率为10%,每具备以上一种情况者发生率增加20%。


(三)、PONV的发生机制



一般认为呕吐中枢位于脑干的小细胞性网状结构 , 一方面接受来自喉咽部 、胃肠道 、纵隔和高级皮层中枢的刺激 ,另一方面又接受化学感觉器触发中心的信息 。高级皮层中枢的刺激包括视觉中枢、嗅觉中枢和味觉中枢,它们可以直接激活呕吐中枢。化学触发带(CTZ)包括5-HT 3、5-HT 4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位,其位于第四脑室底面血脑屏障外,不被血脑屏障保护,所以多种血液内的有毒物质可以作用于这里 , 再将信号传递到呕吐中枢。


各种冲动刺激呕吐中枢,达到一定强度(阈值),由呕吐中枢发出冲动,支配咽喉部的迷走神经,食管及胃的内脏神经,膈肌的膈神经,肋间肌及腹肌的脊神经,协调肌肉动作,完成呕吐过程。呕吐反射可分为三个过程:

恶心:咽部及上腹部不适,胃张力和蠕动减弱,幽门和贲门开放。

干呕:胃窦部和腹壁肌肉收缩,腹压增加,食管及咽部开放。

呕吐:胃和(或)小肠内容物经食管及口腔排出体外。


(四)、PONV的药物选择


治疗PONV的药物主要作用在呕吐中枢和化学触发带,根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为:


①作用于皮层:苯二氮卓类。


苯二氮卓类主要有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛的作用。


②作用于化学触发带:吩噻嗪类、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼)、苯甲酰胺类。


酚噻嗪类可能是通过阻断化学感觉器触发中心的多巴胺受体而发挥抗吐作用 。主要的药物有氯丙嗪 、异丙嗪等 。低剂量的氯丙嗪 、异丙嗪可有效预防控制P O N V ,但由于这类药物能产生严重的椎体外系症状和低血压、明显嗜睡等不良反应,目前已较少使用。


丁酰苯类是通过阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激而发挥镇吐效应,经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框(black box)警告。


③作用于呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱)。


抗组胺药组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关,H2 受体与胃酸分泌相关,H3 受体与组胺释放有关。


抗胆碱药的作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。


④作用于内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺)。 


5-HT 受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带。该类药选择性阻断位于化学感受诱发区和迷走神经末梢的 5-HT3 受体,从而达到外周和中枢的双重抑制作用。不推荐多次使用治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。


苯甲酰胺类代表药物甲氧氯普胺,其主要通过拮抗中枢多巴胺受体起作用 , 大剂量时还介导5- H T 3受体的拮抗作用 ,另外它还能促进胃和小肠运动以及提高食道下括约肌的张力 ,加速胃的排空 。常用作胃动力药和抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,常规剂量10~20mg ,并未被证明有预防PONV 作用。



⑤ 其他:皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。


地塞米松抗呕吐机制仍不清楚,量效关系也不明确,对中枢和外周5-HT 的产生和释放均有抑制作用,可改变血-脑脊液屏障和对5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器的浓度,是其可能的抗呕吐机制之一。地塞米松与其他抗吐药复合应用比单纯用抗吐药的抗吐作用更强。

 (五)、PONV的临床处理


呕吐中枢的解剖特点决定了药物与受体位点的对应关系,目前尚无单一药物可阻断全部受体,故主张联合用药,还能减少各类药物的副作用。 发生PONV的患者药物选择以甲强龙/地塞米松、氟哌利多、昂丹司琼/阿扎司琼三种药物的联合为第一线选择, 也可使用东莨菪碱透皮贴剂、甲氧氯普胺等。对于顽固性PONV可合并使用小剂量吩噻嗪类药物或静注小剂量丙泊酚。


目前没有一种药物或技术对所有病人都有100%的效果,针灸、经皮痛点电针刺激、穴位按摩等都可供临床选择。


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